Imię i nazwisko kandydata miejscowość, data
adres
J.E. Ks. Bp
Szymon Stułkowski
Biskup Płocki
Ekscelencjo, Czcigodny Księże Biskupie, ( odręcznie)
proszę o udzielenie mi sakramentu bierzmowania podczas Mszy św. w sierpeckiej Farze. Pragnę przyjąć sakrament bierzmowania, ponieważ … ( własna motywacja, napisana ,,od serca” – 5 – 6 zdań)
Na swojego patrona wybrałem/ am św. … ( imię Świętego patrona, kilka słów o patronie i uzasadnienie wyboru – 5-6 zdań)
Ufam, że przyjęty sakrament bierzmowania… ( co we mnie sprawi?)
z darem modlitwy
podpis
( odręcznie)
